《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府發[2015]37號,以下稱《暫行辦法》)已經使用了七年多,其中很多內容已經與我市現行城鄉居民醫保工作不相適應。為進一步健全我市城鄉居民基本醫療保險制度,我局起草了《南昌市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(審議稿)》。

一、總體思路

全面貫徹落實《江西省醫療保障局 江西省財政廳關于落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》(贛醫保發﹝2021﹞3號)等文件精神,結合我市城鄉居民醫保七年多來政策調整情況,將部門職責、參保繳費、待遇標準、基金管理、經辦管理等內容進行調整修訂完善,使之符合我市城鄉居民醫保當前工作實際,實現城鄉居民醫保政策平穩過渡。

二、主要內容

《實施辦法》共計十一章七十九條,較之前的《暫行辦法》主要調整政策內容如下:

(一)明確了部分內容

1.明確了縣(區)政府及市直各相關部門的具體職責;明確了將城鄉居民醫保參保、征繳情況納入全市綜合考核相關指標體系。

2.明確了資助參保對象原則上應該在其身份認定地辦理參保登記。

3.明確了職工醫保中斷、大學生畢業返鄉、軍人退役、戶籍新遷入本市、出國人員回國、服刑人員刑滿釋放等人員應自獲得相應身份、遷入、回國、刑滿釋放之日起90天內辦理參保登記繳費手續。

4.明確了參保人員因就業狀態變化在職工醫保和居民醫保之間切換參保待遇銜接問題。

(二)調整了部分內容

1.調整了參保對象范圍。將原來的“外來經商和務工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的”調整為“取得本市居住證且未參加基本醫療保險的非本市戶籍人員”,調整后參保對象范圍更廣、更具操作性。

2.調整了集中征繳期時間。將“集中征繳期原則上為10月1日至次年3月31日”調整為“原則上每年9月1日至12月31日為集中繳納下一年度城鄉居民醫保保費時間。每年的集中征繳期由市醫保局、市財政局、市稅務局根據上級文件精神及實際情況確定”。

3.調整了大學生參保及待遇享受時間。將大學生按學年度參保及享受待遇調整為按照自然年度參保及享受待遇。

4.調整了新生兒參保政策。將“新生兒應自出生六個月內參保”調整為“新生兒應自出生90天內參保”。

5.調整了資助參保政策。一是調整了資助參保對象,將返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口等納入了資助參保范圍;二是調整了資助參保標準,將原來的全額資助參保政策調整為除特困人員(含孤兒)維持全額資助參保外,其余對象均是定額資助參保(定額標準根據省里有關文件確定)。

6.調整了異地就醫報銷政策。將“未經審批在本市以外醫保定點醫療機構住院的起付線為800元、住院政策范圍內的醫療費用按35%的比例報銷”調整為“按規定辦理了省內轉診轉院手續的執行我市同等級醫療機構住院費用報銷標準;未按規定辦理轉診轉院手續的,所發生的政策范圍內醫療費用個人先自付15%,再由統籌基金按照我市同等級定點醫療機構標準報銷。 按規定辦理了跨省轉診轉院手續發生的政策范圍內住院醫療費用,個人先自付10%,再由統籌基金按我市同等級定點醫療機構標準報銷;未按規定辦理轉診轉院手續的,所發生的政策范圍內醫療費用個人先自付20%,再由統籌基金按我市三級定點醫療機構標準報銷”。

7.調整了生育費用報銷政策。一是取消了符合計劃生育政策規定的限制;二是將“住院分娩統籌基金最高支付限額(單胎順產1000元、多胎順產1500元、單胎剖腹產2000元、多胎剖腹產2500元)”調整為“因生育發生的醫療費用執行城鄉居民醫保門診統籌、住院、大病保險政策規定”。

8.調整了體內置放材料等限價政策。將“體內置放材料最高限價標準為10000元”調整為“按照江西省醫療保障局有關文件規定執行”。

9.調整了基金及大病保險不予支付范圍。將因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、自殘、違法犯罪等所發生的醫藥費從基金不予支付中刪除,將體育健身、養生保健消費、健康體檢等納入了不予支付范圍。

(三)取消了部分內容

1.取消了中斷補繳政策。取消了自2016年以來中斷繳費參保后續保時需補繳中斷期間個人應繳的基本醫療保險費的政策。

2.取消了未成年人風險補償政策。取消了未成年人因疾病或意外事故死亡由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元及未成年人因自身責任發生意外傷害所發生的門診由住院統籌基金按住院醫療支付的政策。

(四)增加了部分內容

1.增加了門診慢特病種范圍。將兒童顱咽管瘤等五種疾病納入門診慢特病范圍,參照惡性腫瘤管理。

2.增加了門診慢特病在零售藥店購藥的政策。門診慢特病在零售藥店購藥政策范圍內費用統籌基金按照90%比例支付。